□入院誓約（申込）書（保証人は独立して生計を営む成人とします）　

□健康保険証（社会保険・国民保険）、後期高齢者医療被保険者証（後期高齢者医療制度）

□その他公費受給者証（被爆者、重度障害者など該当の方）

□介護保険証・負担割合証（該当の方）

□患者様ご本人と保証人の方の印鑑

  □問診票

1. 清潔を保つため、寝具は病院の用意したものをご利用ください。
2. 「外出」「外泊」「付添い」は、申し出による主治医の許可が必要です。
3. 当院は全館・敷地内、禁煙・禁酒です。
4. 入院中は医師の許可なく他の医療機関を受診・投薬は禁止されています。
5. 入院中に病院敷地内への自家用車の駐車は禁止されています。

※ 上記に違反し、喫煙・飲酒・無断外出が行われた場合、そのほか病院の指示に従わない

 場合には即日退院となります。

1. 入院費は、特別室料・おむつ代など（実費分）を合算し、毎月１日～月末の１ヶ月分を翌月１０日頃にお知らせ（請求書を病室にお届け）致します。
2.  お支払いは、お知らせから３日以内に１階の受付窓口で行ってください。

※　お支払方法は現金のみです。（当院にはＡＴＭはありません）

3. 退院時には事前に退院日までの概算をお知らせ致します。お支払いのうえお帰りください。

当院では特別な環境を提供するために個室および二人部屋を用意しています。

これらに入院される場合は特別室料として下記の費用が必要となります。

入院時、または入院中に主治医・病棟師長とご相談頂き手続きを行ってください。

1. 食事時間　朝食７：５０　昼食１１：４０　夕食１８：００
2. 入院中は、病院食以外の持ち込みは禁止です。

1. 症状によって入浴日が異なるため、入院時に説明致します。
2. 清潔に関して、お手持ちのものがない場合は都度購入または費用が発生致します。
3. 清拭等で使用するタオル（100円/枚）など朝の洗面時、タオル配布は医療上必要な方のみ配布します。

1. 衣類・タオル等の洗濯については、ご家族が持ち帰る場合以外にも、コインランドリー（洗濯機・乾燥機各100円/1回、洗剤は持参）を４階に設置していますのでご利用頂けます。また、院外のクリーニング店に依頼することもできます。ご希望の場合は病棟の職員にお申出ください。
2. お手持ちの衣類が汚染された場合など、着替えがない場合清潔を保つ為に病院で準備している以下のものを貸し出すことがあります。（貸し出し料の徴収あります）

※　貸し出し：１回（ 洗濯 ）につき

 ご利用の方は、１階受付にお申し込みください。

※ 万一ロッカーのカギを紛失された場合は実費（申込時の預り金：3,000円）での弁償とさせて頂きます。

カード式のテレビです。3階・4階デイルームにカード販売機（1,000円札のみ対応）がありますので各自でご購入下さい。多床室のテレビはイヤホンをご用意ください。

キャビネットの鍵をご希望の方はお申し出下さい。 鍵を紛失された場合は1,500円をいただきます。

月1回（第3水曜日）ビューティヘルパー（出張）さんにお願いしています。

新聞を依頼される場合は個人で新聞販売所に依頼をして下さい。職員がお持ちします。　中国新聞販売所　842－4110

　　面会時間は15：00～17：00です。面会時間は1回10分まで、1週間に1回までとさせていただきます。詳細は入院時に説明いたします。

携帯電話の使用にあたりましては、マナーを守って周りの方のご迷惑にならないようにお願いいたします。Wi-Fi、パソコンの持ち込みは可能です。

□タオル（ １０枚 ）

□バスタオル（ １～２枚 ）

□下着（ 上・下 ）　

□パジャマ（ ３組 ）

□衣類（ 上・下、日常着で動きやすいもの ： ５組 ）

□歯ブラシ、歯磨き粉　　

□イヤホン（ＴＶ用）

□ティッシュ　　　

□手指消毒できるもの（ウェットティッシュなど）

□マスク1箱

□水筒（500㎖程度）

□コップ1個（柄のついたプラスチック素材のもの）

□靴（室内・リハビリ兼用。但しスリッパ以外）

□当院で洗濯される方（有料）は洗濯用洗剤

□洗濯物を入れるビニール袋（入浴後）

□電気カミソリ（必要な方）

□紙オムツ（必要な方のみ）

※　洗濯物を都度補充することが難しい場合は、タオル、着替えを多めにご用意ください。

※　入院セット（460円/日）をご利用される方は上記（太字）と下着のパンツのみのご用意で結構です。

入院セット一覧

フェイスタオル・バスタオル・靴下・肌着（シャツのみ）・室内着(上下）

利用可能なアメニティ

〇ティッシュペーパー　〇ウエットティッシュ　〇フタ付コップ

〇フォーク・スプーン・お箸セット　〇ストロー　〇キャップ付き歯ブラシ

〇歯磨き粉　〇デンタルリンス　〇入歯洗浄剤　〇入歯ケース

〇ヘアブラシ　〇TVイヤホン　〇不織布バッグ　　〇スキンクリーム

〇ボディーソープ　　〇リンスインシャンプー　（浴室備え付け）